Симптомы эндогенной депрессии

Обычный перечень симптомов, встречающихся при эндогенной депрессии, включает депрессивное (тоскливое) настроение, двигательную и психическую заторможенность, снижение интересов и уровня побуждений, идеи малоценности, суицидальные тенденции, тревогу, ауто- и соматопсихическую деперсонализацию, нарушение сна, потерю аппетита и ряд других вегетосоматических проявлений. Одним из ведущих психопатологических признаков эндогенной депрессии является болезненно сниженное настроение, которое больные характеризуют как тяжесть на душе, подавленность, беспросветность и т. п.

Как правило, при расспросе больные отмечают, что эта тоска отличается от обычного, ситуационно обусловленного горя или печали, но чем именно - они не могут объяснить. Приятные известия или события существенно не изменяют настроения. Именно этот компонент витальности отличает эндогенную депрессию от ситуационно обусловленной.

В психопатологической картине эндогенной депрессии тревога может проявляться широким набором признаков: в тяжелых случаях - ажитацией или "тревожным оцепенением", вплоть до полного ступора, паническим ощущением надвигающейся катастрофы, смерти, мучительным сжатием в груди, ощущением удушья (характерно что больные с .преобладанием тревоги жалуются на тяжесть, сдавление, боль за грудиной, а при преобладании тоски - в области сердца.

Разграничение тревоги и тоски зачастую представляет большие трудности не только для больного, но и для врача, тем более, что "чистая тревога", возникающая вне рамок аффективного психоза, всегда сопровождается сниженным настроением.

В отличие от нормального, болезненно измененное настроение, в частности депрессивное, определяется застойными патологическими аффектами. Поэтому внешние воздействия не могут изменить знак (характер) настроения, и лишь иногда они могут до некоторой степени усилить или ослабить его. И, так же как нормальное настроение может быть обусловлено комплексом нескольких эмоций, так и патологическое - несколькими сосуществующими аффектами.

Отличительной особенностью настроения при эндогенной депрессии являются суточные колебания, когда в первые утренние часы ощущается особенно интенсивная тоска, а поздно вечером она несколько смягчается.

Иногда больные пытаются дать этому психологические объяснение "К вечеру становится легче потому, что осознаешь, что кончился еще один мучительный день, можно хоть на время забыться сном".

Отсутствие суточных колебаний, как правило, бывает при тяжелых состояниях. Иногда отмечается извращенный суточный ритм, однако если он встречается у больных эндогенной депрессией, то при внимательном расспросе оказывается, что ухудшение к вечеру обусловлено не углублением тоски, а усилением обсессий, тревожных переживании и сомнений.

Иногда извращенный суточный ритм отмечается у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом.

Важным симптомом эндогенной депрессии, включенным Крепелином в триаду ведущих признаков является психическая заторможенность, которая проявляется в виде замедления темпа мышления и речи. Больные не сразу осмысливают вопросы, отвечают на них с большой задержкой, с трудом подбирают нужные слова и формулировки. Они отмечают, что мысли делаются медленными, неповоротливыми, они как бы "не зацепляются друг за друга". Особенно быстро замечают даже легкое замедление темпа мышления люди интеллектуального труда.

Истинную депрессивную заторможенность мышления иногда трудно отличить от проявлений астении. В первом случае темп мышления одинаково замедлен и в начале, и в конце беседы, в то время как во втором, он снижается в процессе беседы по мере истощения больного.

Очень важно для оценки состояния и выбора терапии дифференцировать замедление темпа мышление обусловленное депрессией от торможения, часто возникающего при интенсивной тревоге и напряжении. Несмотря на то, что у таких тревожных больных замедление темпа речи может достичь степени мутизма, их можно отличить по ряду внешних признаков: по напряженному, блестящему взгляду, застывшей напряженной мимике, но без выраженной скорби и т. д. Если такой больной все же произносит несколько слов, они вырываются с усилием, как бы преодолевая препятствие, в то время как при депрессивной заторможенности каждое слово произносится медленно, монотонно.

Иногда психическая заторможенность оказывается непропорционально сильно выражена по сравнению с другими компонентами депрессивного синдрома, в том числе и моторной заторможенностью. Распознавание депрессии у таких больных бывает затрудненным. Они производят впечатление растерянных, от них не удается получить описания их болезненных переживаний, в том числе и жалоб на сниженное настроение. В некоторых случаях они несколько напоминают псевдодементных больных. Лишь после окончания депрессивной фазы они рассказывают, что настроение у них было сниженным, но что они не могли ничего объяснить из-за почти полного отсутствия мыслей в голове. В некоторых случаях, они амнезируют некоторые периоды депрессии.

В отношении больных пожилого возраста с такой симптоматикой возникает предположение о наличии грубого органического (сосудистого) заболевания головного мозга, на фоне которого развилась депрессия. Однако у большинства таких больных органической симптоматики в период интермиссии не удается обнаружить.

Двигательная заторможенность чаще всего коррелирует с психической. В редких случаях она может достигнуть степени полной обездвиженности. Обычно же она проявляется в той или иной степени замедления скорости движений, походки. Моторную заторможеннесть также необходимо отличать от вялости, свойственной анергическим и астеническим состояниям, и от "тревожного оцепенения", достигающего иногда степени ступора. Часто больные с психомоторной заторможенностью с трудом поднимаются с постели в первую половину дня.

Для эндогенной депрессии характерно общее снижение психического тонуса. Резко падает уровень интересов; события, которые раньше занимали больного, представляются "пресными", пустыми, ненужными, больной старается избежать общения с окружающими. Стремление к уходу от всяческих контактов и деятельности обусловлено также тем, что повседневно возникающие обыденные задачи и вопросы, которые в здоровом состоянии решаются почти автоматически, в депрессии приобретают значение сложных, тягостных, неразрешимых проблем. Поэтому, наряду с общим снижением круга интересов, отдельные, часто незначительные, вопросы и события полностью поглощают внимание и помыслы, делаясь объектом постоянных тягостных переживаний.

Люди, работа которых протекает в строго ограниченных, стереотипных рамках, продолжают относительно долго справляться с ней, несмотря на то, что в остальных сферах болезнь уже привела к декомпенсации.

Ощущение своей беспомощности, бессилия, слабости становится почвой для возникновения идей малоценности, а иногда и суицидальных намерений.

Тягостность этих переживаний в еще большей степени усиливается благодаря присущим значительной части больных МДП  личностным особенностям.

Для них характерны добросовестность, высокое чувство долга, ответственность, на службе их знают как людей, на которых можно положиться. Они, как правило, мягки, совестливы, удобны в общежитии, стремятся никого не обидеть, не задеть. У них отмечается тенденция к повышению своего социального и образовательного уровня: многие из них посещают различные курсы, кружки, вечерние школы.

Вообще этим людям присуще чувство некоторой неудовлетворенности собой и своим положением. Подобные черты в последнее время стали рассматриваться как типичные для преморбида больных эндогенной депрессией. Очевидно, в основе этих черт лежат повышенная тревожность, неуверенность, склонность к сомнениям, трудность принятия решения, сенситивность.

Эти особенности выражены в разной степени и в некоторых случаях достигают уровня, позволяющего квалифицировать этих людей как тревожно-мнительных личностей. В других случаях они выражены слабо, особенно в юности, и проявляются лишь в определенных ситуациях (болезнь близких, экзамены, резкая перемена ситуации, необходимость принятия ответственного решения, особенно когда имеются альтернативные варианты).

Часто тревожность и неуверенность не заме чаются ни окружающими, ни ими самими, пока не возникает такая ситуация. Они, так же как их близкие, характеризуют себя в прошлом как веселых, энергичных, достаточно решительных, но несколько впечатлительных и излишне переживающих неприятности.

С возрастом черты тревожности и неуверенности начинают постепенно усиливаться. У многих женщин они отчетливо проявляются после родов в виде чрезмерной боязни за ребенка, повышенной заботе о его здоровье. Иногда они обнаруживаются в период астении после перенесенного тяжелого заболевания. В дальнейшем, в случае неудачно сложившейся жизни, неуверенность и тревожность проявляются сильнее и могут значительно обостриться, особенно у женщин в период инволюции.

При определенной предрасположенности и достаточно высоком уровне тревоги возникают обсессии, причем при дальнейшем усилении тревоги они могут приобрести характер фобий.

Наличие обсессий в преморбиде больных инволюционной депрессией или по другим критериям - поздней монополярной эндогенной депрессией - было отмечено многими исследователями. У некоторых больных этой группы можно проследить определенные закономерности развития личности в додепрессивный период.

Один из возможных путей идет по типу гиперсоциализации: круг возложенных на себя обязанностей и интересов постепенно продолжает увеличиваться, хотя больным все труднее справляться ними, им все больше приходится выбирать между тем, что нужно делать и что можно отложить. Однако именно необходимость выбора создает для этих людей стрессовую ситуацию. Они начинают метаться между нерешенными проблемами мучаются угрызениями совести, и все больше запутываются в создаваемой ими же ситуации. В этот период нередко появляются неврастенические жалобы, нарушения сна, вегетативные сдвиги. Случайный дополнительный психотравмирующий фактор может спровоцировать возникновение депрессии.

Сходная картина нарастания тревоги наблюдается также у людей, которые в силу свойственной им неуверенности стремятся к постоянному самоутверждению: ставя перед собой все новые задачи, подстегивая себя, они создают ситуацию хронического стресса, которая в конечном итоге приводит к астенизации. Утомляемость, снижение работоспособности усиливают их неверие в свои силы и заставляют еще больше напрягаться в попытках добиться поставленных целей. Таким образом, создается своеобразный порочный круг, приводящий к постепенному развитию тревоги.

Для другого, противоположного первому, варианта развития характерна тенденция к своеобразной "инкапсуляции". Часто она наблюдается у людей, жизнь которых до возникновения депрессии складывалась по внешним признакам вполне благополучно. Отличительной особенностью развития их личности являются постоянное сужение круга интересов, переключение на одну какую-либо задачу, которая делается главной целью и интересом их жизни. В этой узкой области черты свойственной им и нарастающей с возрастом тревожной мнительности почти не проявляются, в то время как в остальных сферах деятельности неуверенность и тревожность с возрастом заметно усиливаются.

Таким образом, сужая сферу своих интересов с подсознательной целью оградить себя от повседневных тревог, эти люди как бы сами создают предпосылки для тяжелой декомпенсации при неблагоприятном повороте событий. Как указывают наши наблюдения, подобная декомпенсация может привести к возникновению депрессии (Васильев В. З., Нуллер К. Л., 1976). С другой стороны, хроническая тревога (стресс) создает условия для истощения моноаминов мозга и, в конечном итоге, может привести к их дефициту, особенно в том случае, когда имеется генетически обусловленная слабость определенных звеньев их метаболизма.

Наблюдаемое при депрессии нарушение концентрации внимания, вероятно, зависит от ряда причин: снижения психического тонуса, идеаторной заторможенности, тревоги, прикованности к эмоционально значимым депрессивным мыслям. Этими же причинами обусловлены жалобы больных на ухудшение памяти.

Помимо этого ядра, в симптоматику депрессии входят ряд других проявлений, связанных с патофизиологическими механизмами болезни. Это нередко встречающиеся деперсонализационные расстройства. Более обширная деперсонализационная симптоматика имеет место при депрессивно-деперсонализанионном синдроме.

Для депрессии характерны нарушения сна, чаще всего в виде раннего пробуждения, которые мучительны для больного из-за того, что именно в это время тоскливое настроение и болезненные мысли и переживания особенно интенсивны.

Описанные выше "ядерные" симптомы депрессии, непосредственно обусловленные нарушениями функционирования мозга, создают базу для "депрессивного мироощущения". Прежде всего это относится к тоске.

Таким образом, тоска и тревога определяют аффективную структуру депрессивного синдрома. Этот аффективный стержень синдрома, наряду с нарушениями психомоторной активности, составляет основное ядро психопатологической симптоматики депрессии.

Очевидно, что "депрессивное мироощущение", приводит к формированию некоторых симптомов, которые, в значительной мере зависят от личностных, культуральных и социальных характеристик больного. К этим симптомам прежде всего относятся суицидальные тенденции и идеи малоценности.

При оценке риска суицидальной попытки его можно представить как результирующую двух противоположно направленных факторов: интенсивности суицидальных побуждений и психологического барьера, препятствующего их реализации. Интенсивность суицидальных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения, а также выраженностью других, перечисленных выше проявлений депрессии.

Относительно часты суициды у больных с затяжными депрессиями с выраженной соматической, ипохондрической и деперсонализационной симптоматикой. Отсутствие облегчения, приводит их к мысли о нераспознанной и неизлечимой болезни и, чтобы избавиться от мучений, такие больные пытаются покончить с собой. Наиболее серьезными и чаще всего просматриваемыми являются суицидальные попытки у больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом. Суицидальные попытки у этих больных хорошо продуманы. Отсутствие существенной психомоторной заторможенности облегчает реализацию суицида. Кроме того, часто отмечаемая при тяжелой деперсонализации анальгезия позволяет больному производить крайне жестокие действия.

Так, один больной с депрессивно-деперсонализационным синдромом обломком от карандаша под одеялом медленно проколол себе кожу, межреберные мышцы и дошел до перикарда. По выражению лица никто из окружающих не смог ничего заподозрить, и только когда из-за кровопотери больной побледнел, суицидальная попытка была обнаружена.

Опасность просмотра суицидальных тенденций, а иногда и самой депрессии у таких больных также усугубляется тем, что выражение лица у них часто бывает не скорбным, а безразличным, нет выраженной заторможенности, а иногда они даже улыбаются невыразительной вежливой улыбкой, которая вводит врача в заблуждение. Такие улыбающиеся депрессии, крайне опасны в отношении ошибочной диагностики.

Однако в ряде случаев на фоне неглубокой эндогенной депрессии возникают реактивные ситуации или эндогенная депрессия "маскируется" реактивной симптоматикой. Подробно такие формы депрессии описаны ниже.

Как известно, депрессивные идеи относятся к группе аффективных (голотимных) и в значительной степени определяются интенсивностью аффекта: при меньшей аффективной напряженности они предъявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания интенсивности аффекта исчезает способность к критике, и те же по фабуле идеи предъявляются больше в форме бреда, который по мере интенсификации все в большей степени определяет поведение больного. По мере уменьшения тяжести аффекта наблюдается обратная динамика.

Фабула депрессивных идей в значительной степени определяется личностными особенностями больного, его культурным уровнем профессией и т. д. Таким образом, на основании анализа депрессивных идей можно судить об интенсивности и структуре аффекта.

Другим симптомом, также отражающим аффективную структуру депрессивного состояния, являются навязчивости. Как правило, они возникают в период депрессивной фазы у людей с обсессивной конституцией в преморбиде. Характер навязчивостей также в большой степени определяется аффективной структурой депрессивного состояния. Так, при анергической депрессии, протекающей без заметного напряжения и тревоги, чаще встречаются обсессии относительно индифферентного содержания: навязчивые сомнения, счет и т. п. При выраженной тоске они могут носить характер хульных мыслей, навязчивых мыслей о самоубийстве (чаще о каком-то одном способе). Подтекст этих обсессивных переживаний - подумать или сделать нечто грешное, недопустимое, противоречащее моральным нормам.

При тревожной депрессии навязчивости проявляются в виде фобий.

Соматические симптомы депрессий

Для эндогенной депрессии характерен ряд соматических нарушений, которым придается большое значение при диагностике этого заболевания. Прежде всего обращает внимание сам внешний вид больного с достаточно сильной депрессией: мимика не только скорбная, но и застывшая, выражение скорби усиливается складкой Верагутта; поза согбенная, при ходьбе ноги волочатся; голос тихий, глухой со слабыми модуляциями или вообще не модулированный.

Одним из наиболее важных и постоянных соматических симптомов депрессии являются снижение аппетита и похудание. Тяжелых депрессивных больных, помимо исхудания, отличают "голодный запах" изо рта, обложенный язык и зев. Постоянным и иногда очень неприятным и мучительным для больных соматическим проявлением депрессии являются запоры.

Обычными являются нарушения в сексуальной сфере: снижение либидо, у женщин временная фригидность и прекращение менструаций, у мужчин - снижение потенции. Менее постоянно наблюдаются при депрессии некоторые болевые, неврологические и мышечные нарушения.

Ряд неприятных и болевых ощущений, возникающих при депрессии, связан с нарушениями тонуса гладкой и скелетной мускулатуры. К этим нарушениям относятся: неприятные, тянущие болезненные ощущения в области шеи и затылка. Сходные ощущения иногда возникают между лопатками, в плечевом поясе, в нижних конечностях, в области коленей, голеней. Не редки спастические явления: как судорогой сводит икроножные мышцы, чаще по ночам, причем до такой степени, что утром больные продолжают ощущать сильную боль, затвердение в икрах. При депрессии не-

редко возникают приступы крестцово-поясничного радикулита.

Отмечаются головные боли, сдавливающие затылок, виски, лоб и отдающие в шею, боли, напоминающие мигрень, и боли, напоминающие невралгию лицевого нерва. При депрессиях иногда описывают альгический синдром, очевидно, обусловленный снижением порога болевой чувствительности.

Значительная часть соматических нарушений чаще наблюдается в начале приступа депрессии или предшествуют ему, а также наблюдаются при тревоге (особенно это относится к мышечным и болевым симптомам).

Назад | Содержание | Вперед